PROLASSO RETTALE
DEFINIZIONE, SINTOMI, DIAGNOSI
Il prolasso rettale è la protrusione del retto con tutti gli strati della sua parete al di fuori dell'ano (prolasso completo) o all'interno di se stesso (intussuscezione retto-rettale o retto-anale). Il prolasso rettale è detto mucoso quando è a carico solo dello strato più interno della parete del retto.
Non è dimostrata l’evoluzione di un prolasso interno verso l’esterno ed i disturbi delle due patologie differiscono molto. Colpisce in modo particolare le persone anziane ma non è raro trovarlo anche in giovani che non hanno alcun concomitante disturbo anorettale.
Il prolasso rettale esterno (completo) provoca di norma incontinenza fecale, sanguinamento, perdite mucose, dolore. A volte può provocare stipsi e raramente si complica con lo strozzamento. Necessita spesso di una riduzione manuale all’interno del retto dopo l’evacuazione o a volte anche dopo sforzi minori. E’ facilmente diagnosticabile visitando il paziente in posizione accovacciata e facendolo spingere come per evacuare.
L’intussuscezione rettale (o prolasso interno) può provocare stitichezza con necessità di spinte eccessive ed aiuto manuale per evacuare. Sintomo quasi sempre presente è il cosiddetto senso di incompleta evacuazione cioè il persistente desiderio di evacuare anche al termine della defecazione. La diagnosi è soprattutto clinico-anamnestica ma va confermata da esami strumentali, in particolare l’rx defecografia (ed ultimamente la defeco-risonanza) che dimostra chiaramente l’alterazione anatomica e può mettere in evidenza concomitanti patologie funzionali del retto.
E’ importante anche l’esecuzione di una manometria per valutare la funzionalità degli sfinteri e l’ecografia transanale per escluderne eventuali lesioni.
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento del prolasso rettale completo è essenzialmente chirurgico. Negli anni sono stati proposti numerosi interventi sia per via anale che addominale. I primi hanno meno complicanze ma pagano il prezzo di un numero più alto di recidive mentre quelli per via addominale sono più complessi ma portano a risultati migliori. Questi ultimi si avvalgono recentemente della tecnica laparoscopica che ha fatto diminuire il numero di alcune complicanze minori. La scelta dell’approccio chirurgico è estremamente importante e deve essere fatta da un chirurgo colorettale esperto che conosca tutte le tecniche e che possa indicare la più appropriata per il caso singolo.
Tra le tecniche per via anorettale la più seguita è quella di Delorme che permette un intervento rapido con un postoperatorio molto breve. Più complesso è l’intervento di Altemeier che va riservato ai prolassi di maggiori dimensioni. Numerosi sono gli interventi per via addominale che prevedono sia la semplice fissazione del retto con punti o protesi all’osso sacro (rettopessi) sia questa abbinata ad una resezione del colon esuberante (resezione-rettopessi).
Dopo l’intervento chirurgico cicli di riabilitazione del pavimento pelvico eseguiti in centri con riconosciuta esperienza possono far migliorare i risultati funzionali.
La frequente concomitanza di prolassi sia dell’utero e della vescica fa propendere per una diagnostica ed un trattamento combinato delle patologie fatto in collaborazione stretta tra il coloproctologo, l’urologo ed il ginecologo.
Il trattamento del prolasso rettale interno o intussuscezione rettale è prima di tutto conservativo. Il paziente deve favorire la propria evacuazione con una dieta idonea, non deve rimanere a lungo seduto sulla tazza e deve evitare spinte eccessive. E’ stata dimostrata l’utilità di cicli di riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback) per prendere coscienza della propria muscolatura perineale e a reimparare a riconoscere i reali stimoli defecatori ed a coordinare i movimenti per una corretta defecazione.
Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo dopo un accertato fallimento della terapia conservativa, quando il disturbo influisca in modo grave sulla vita relazionale e lavorativa del paziente e siano stati esclusi concomitanti disturbi della sua personalità.
Gli interventi di STARR e TRANSTARR in mani esperte sembrano dare buoni risultati. Purtroppo dopo questi interventi sono state segnalate alcune gravi complicanze postoperatorie che ne mettono in dubbio la sicurezza.
Da qualche anno eseguo per tale patologia l’intervento di Delorme interna (detto ERPP, EndoRectal ProctoPexy), che risulta sicuro e porta a buoni risultati funzionali che si mantengono anche a distanza di tempo.
